Caso clinico 5

Atualizado em: 21/09/2011 - 18:42
Identificação: D.V.S. Idade: 55 anos
Sexo: Masculino Cidade: Goiânia / Goiás

História da Doença Atual – Em 27/12/01 deu entrada no Pronto Socorro, trazido por
familiares, referindo um episódio de fezes enegrecidas, dor abdominal intensa, sensação
de desmaio e aparecimento de manchas roxas pelo corpo. Referiu que há quatro dias
iniciou febre não aferida, cefaléia frontal, mialgia generalizada, náuseas e vômitos.

A esposa referia que o paciente era etilista crônico e portador de úlcera péptica, com
episódios esporádicos de hematêmese.Negava viagens nos últimos dois meses e
episódio anterior de dengue, relatava ser vacinado contra febre amarela em 2000. O
paciente trabalhava como coveiro no cemitério da cidade. A esposa referia presença de
ratos no domicílio.

Exame Físico Geral – Mau estado geral, desidratado ++/4, agitado, anictérico, acianótico.
Temperatura axilar de 37,5ºC, PA deitado: 80x40mmHg. PA sentado: 60x? mmHg. Pulso:
120ppm. Peso: 78kg. Pele: petéquias e sufusões hemorrágicas difusas em tronco e em
face. Segmento cefálico: hemorragia subconjuntival e gengivorragia. Tórax: murmúrio
vesicular diminuído à ausculta, frêmito toráco-vocal diminuido à palpação e submacicez a
percussão em base direita. Coração: bulhas taquicárdicas, dois tempos. Abdome:
doloroso à palpação profunda, sem visceromegalias. Neurológico: rigidez de nuca
presente ++/4. Prova do laço positiva.
Exames complementares – Hemograma: Hb: 8,9g/dL, Ht: 32%, Plaquetas: 11.000/
mm3, Leucócitos totais: 1.900 cels/mm3 , bastões: 2%, segmentado: 26%, linfócitos:
40%. Líquor: aspecto hemorrágico, xantocrômico com depósito de hemácias, citometria:
150 leucócitos/mm3, 32.000 hemácias/mm3, glicose: 62mg/dL, proteínas: 150mg/dL;
bacterioscopia negativa. Coagulograma: TP: 21segs; Tempo de atividade de protrombina:
45%. AST(TGO): 59 UI/l; ALT(TGP): 148UI/l; Sódio: 129mEq/L; Potássio: 3,0mEq/L;
Cálcio: 9,0mg/dL
Questões
1. Quais são as hipóteses diagnósticas para o caso?
2. Se caso suspeito de dengue, qual o estadiamento?
3. Comente o atendimento do paciente. Você teria outra abordagem clínico-laboratorial?

Respostas
Resposta 1
a) Doença meningocócica
b) Sépsis de etiologia bacteriana
c) Dengue (FHD ou dengue com comprometimento encefálico)
d) Leptospirose
e) hepatopatia crônica com reagudização, abdome agudo hemorrágico (úlcera péptica),
pancreatite necrohemorrágica.

Resposta 2
FHD, GRUPO D
O Hematócrito está baixo devido ao sangramento
Considerar a semiologia de derrame pleural como indicativo de extravasamento
plasmático.
a) Realizar Rx de tórax para investigar derrame pleural.
b) Solicitar exame de uréia, creatinina, amilase e albumina.
c) Melhor abordagem para investigação da hepatopatia.
d) Avaliar a necessidade de realização da punção liquórica (paciente com plaquetopenia).
Caso clínico 8 (continuação)
Conduta Diagnóstica – O paciente foi internado com as hipóteses diagnósticas de
Síndrome Hemorrágica aguda a esclarecer e Meningite meningocócica.
Conduta Terapêutica – Foi iniciada a reposição volêmica com Soro Ringer Lactato – 500ml,
NaCl 20% – 10ml, KCl 10% – 10ml IV, 40 gotas por minuto em quatro fases; dexametasona
4mg de 6/6 horas, ceftriaxone 2g de 12/12 horas; dipirona, metoclopramida e cimetidina.
Foram ainda solicitados 14U de concentrado de plaquetas e 2U de concentrado de
hemácias.

Com Exame Físico – Após quatro horas de evolução, o paciente apresentava-se, torporoso,
afebril, má perfusão periférica. PA deitado: 70 x 40mmHg; FC: 120bpm. Foi entubado e
colocado em ventilação mecânica. Não foi possível realizar a transfusão, devido à falta de
acesso venoso. Com seis horas de evolução, apresentou parada cardiorespiratória,
sem resposta às manobras de ressuscitação.
22/2/2001 – Resultado da imuno-histoquímica positivo para
dengue.