Caso Clínico 1

Atualizado em: 21/09/2011 - 18:00
Identificação: E.R.S. Idade: 14 meses de idade
Sexo: Masculino Cidade: Boa Vista / São Paulo

encaminhado do serviço de urgência em 12/5/2003, às 17 horas, para o hospital de
emergência.

História da Doença Atual – Início do quadro há seis dias com febre alta, tosse e dispnéia.
No 2º dia de doença, procurou o serviço de urgência sendo diagnosticado pneumonia.
Conduta Terapêutica e Evolução – Foi medicado com azitromicina e fez uso por dois
dias. Não apresentando melhora, procurou novamente o serviço sendo aconselhada a
continuar com a medicação. No 5º dia de evolução surgiram petéquias, inicialmente nos
membros inferiores que se disseminaram rapidamente, inquietação, choro fácil. Ocorreu
piora do estado geral e desaparecimento da febre.
Antecedentes Pessoais – Bronquite e pneumonias. História de doença exantemática na
família (mãe e prima) em 27/4/03.
Exame físico Em(12/5/03), peso: 10kg, temperatura axilar de: 35,4ºC. Presença de
lesões petequias por toda a superfície corporal, Ausculta cardíaca: sem alterações.
Ausculta Pulmonar: presença de roncos disseminados, Abdome: globoso, fígado
palpável a 2cm do rebordo costal direito.

Resultado de Exame – Plaquetas: 51.000/mm3.

Questões
1. Quais são as hipóteses diagnósticas para o caso a partir do quinto dia de doença?
2. Destaque cinco elementos no quadro clínico que sustentam suas principais hipóteses
diagnósticas.

Respostas
Resposta 1
a) Dengue
b) Influenza
c) Pneumonia
d) Farmacodermia
e) Malária (conforme situação epidemiológica)
f) Meningococcemia
Resposta 2
a) Dengue: epidemiologia, febre, cefaléia, artralgia,
petéquias,
inquietação, choro fácil e hipotermia.
b) Influenza: tosse, febre alta, dispnéia; alteração da ausculta pulmonar.
c) Meningococcemia: febre alta, petéquias, choro fácil, inquietação.
Hipóteses Diagnósticas – Farmacodermia, meningococcemia, malária e dengue.Foi
solicitado: hemograma, transaminases, albumina.
Conduta Terapêutica – Encaminhada para internação com hidratação oral e sintomáticos.
Resultado de Exames – Em (12/5/03), Leucócitos:12.300mm3; Ht:27,9%,
Plaquetas:37.000/mm3, Albumina: 3.0g/dL.
Exame Físico Geral – Em (13/05/03), criança afebril, chorosa, largada, petéquias difusas
sem outros sangramentos. Fígado palpável e doloroso a 2cm do rebordo costal direito.
Resultados de Exames – Em (13/5/03), Ultra-sonografia: hepatomegalia e espessamento
de parede de vesícula. Presença de pequena quantidade de líquido em cavidade
abdominal.Rx tórax: discreto infiltrado bilateral, ausência de condensações. Pesquisa de
plasmodium – Negativa, Leucócitos: 8.500/mm3, Ht: 29,8%, Hb: 10.0g/dL; Plaquetas:
35.000/mm3.
Conduta Terapêutica – Prescrição após resultado dos exames – hidratação venosa: soro
fisiológico – 200ml (fase rápida 20ml/kg em 20 minutos) em 3 fases. Controle hídrico,
registrar sangramentos, Pressão arterial de 4/4 horas, não administrar medicação
intramuscular.
Evolução – 14/5/03 – Paciente com melhora aparente da distribuição petequial, boa diurese,
ausência de tosse, dispnéia ou febre. Exames laboratoriais: Ht: 27%, Plaquetas:
119.000/mm3 e albumina: 3.3g/dL.
15/5/03 – Alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.
25/5/03 – Resultado da sorologia para dengue IgM positivo.
Questões
1. Comente a conduta tomada no dia 13/5/2003.
2. Dê o estadiamento clínico no dia 13/5/2003.
3. Qual a classificação final do caso?
4. Comente a conduta tomada para o caso, durante a internação. Você faria diferente?