Caso Clínico 3

Atualizado em: 21/09/2011 - 18:01
Identificação: J.J.S. Idade: 48 anos
Sexo: Masculino Cidade: Campo Grande / Mato Grosso

História da doença atual – Em 5/2/2005 procurou a UBS com quadro de febre não aferida, cefaléia, dor
retroorbitária, mialgia e artralgia há 48 horas. Foi prescrito dipirona, com melhora parcial dos sintomas.
No 5º dia de doença, procurou o pronto-socorro, por persistirem os sintomas e pelo aparecimento de
pequenas manchas no corpo. Referia viagem à Rondônia em 6/12/2004. Antecedentes: Diabetes Melitus
II, tratado irregularmente.

Exame Físico Geral – Regular estado geral, corado, hidratado, anictérico. Temperatura axilar de 38ºC,
PA: 160x110mmHg; Freqüência cardíaca: 94bpm; Peso: 105kg; Estatura: 1,70m. Pele: exantema
maculopapular difuso (?). Segmento cefálico: sem alterações. Tórax: pulmões livres. Coração: bulhas
rítmicas normofonéticas, sopro sistólico de ++/6 em foco mitral. Abdome: globoso, normotenso, indolor,
sem visceromegalias. Neurológico: sem alterações. Prova do laço: positiva.
Exames complementares – Hemograma: Hb: 16g/dL; Ht: 48%; Plaquetas: 87.000/ mm3; Leucócitos
totais: 5.200/mm3.

Questões
1. Quais são as hipóteses diagnósticas para o caso, no quinto dia de doença?
2. Destaque cinco elementos no quadro clínico e laboratorial que sustentam suas duas principais
hipóteses diagnósticas.
3. Comente o atendimento clínico deste paciente, no quinto dia de doença.

Respostas
Resposta 1
a) Dengue, febre amarela, malária, sarampo, rubéola, leptospirose, febre tifóide,
riquetisioses, mononucleose infecciosa, endocardite infecciosa, riquetsioses
b) Farmacodermias
Resposta 2.
a) Malária: epidemiologia, febre, cefaléia, plaquetopenia.
b) Dengue: epidemiologia, febre, cefaléia, artralgia, dor retroorbitária, PL+,
hemoconcentração (Hematócrito esperado é até 45%), plaquetopenia.
Resposta 3
Faltou melhor avaliação epidemiológica
Faltou avaliação de PA deitado e sentado
Não foi valorizado o relato do paciente de ser portador de diabetes, não sendo no
momento solicitado exames complementares ( glicemia e outros de interesse)
Abordagem da HAS
Não foi solicitado pesquisa de plasmodium
Comentar a dificuldade de se visualizar o exantema em indivíduos de raça negra.
Caso clínico 6 (continuação)
Conduta – Prescrito soro caseiro para reidratação em casa, paracetamol 750mg de 6/6
horas e retorno em 48 horas para reavaliação. Como não houve melhora da mioartralgia, fez
uso de diclofenaco, 100mg de 6/6 h, por conta própria. No 6º dia de doença, o paciente
retornou sem melhora dos sintomas, referindo vômitos persistentes e inapetência. Referiu
vacina contra febre amarela há dois anos.
Exame Físico Geral – Regular estado geral, desidratado +/4, anictérico, acianótico.
Temperatura axilar de 37,5ºC, PA deitado: 150x110mmHg; Pulso: 100 ppm. Segmento
cefálico, tórax e abdome: inalterado em relação ao anterior. Neurológico: sem alterações.
Exames Complementares – Hemograma: Hb: 16,5g/dL; Ht: 50%; Plaquetas: 72.000/ mm3;
Leucócitos totais: 5.500/mm3 . Função hepática: ALT: 95 UI/L, AST: 86 UI/L. Glicose:
200mg/dl.
Conduta – Internado para reidratação parenteral. Prescrito soro fisiológico 1.000ml em 2
horas, metoclopramida e dipirona, além de oferta de líquidos via oral e dos medicamentos
para hipertensão arterial sistêmica e Diabetes melittus II. Mantido soro fisiológico nas
próximas 24h, perfazendo um total de 5.000ml. No 2º dia de internação referia melhora dos
sintomas.
Exames Complementares – Hemograma: Hb: 14,5g/dL; Ht: 44%; Plaq: 85.000/mm3 .No
terceiro dia de internação, recebeu alta e foi orientado a manter reidratação em casa e a
retornar em 24 horas, para nova coleta de hematócrito e plaquetas. No retorno referia
melhora dos sintomas.
Exames Complementares – Hemograma: Hb: 14,0g/dL; Ht: 42%; Plaquetas:
100.000/mm3.

Conduta – Colhida sorologia para dengue e alta. Resultado da sorologia para dengue IgM
positivo.
Questões
1. Comente a conduta tomada no quinto dia de doença.
2. Dê o estadiamento evolutivo do caso na internação no quinto e sexto dia de doença.
3. Comente a conduta tomada para o caso, durante a internação. Você faria diferente?
Atividade 1
1. Proponha um protocolo mínimo para o atendimento de um caso suspeito de dengue
(anamnese e exame físico).