Caso Clínico 4

Atualizado em: 21/09/2011 - 18:04
Identificação: D.M.D. Idade: 28 anos
Sexo: Feminino Cidade: Aparecida de Goiânia / Goiás

História da Doença Atual – Paciente procurou o Pronto Socorro em 8/2/2001 referindo que há quatro dias teve início de febre, cefaléia, mal-estar geral, náuseas, um episódio de vômito e dor abdominal foi medicada na UBS com sintomáticos, com melhora do quadro. No dia 8/02/01, no Pronto Socorro refere piora dos sintomas com vários episódios de vômito e intensa dor abdominal. A avaliação às 14 horas era a seguinte:

Exame Físico Geral – Regular estado geral, corada, desidratada +/4, anictérica. Temperatura axilar de 37,2ºC, PA deitada: 110x70mmHg; Freqüência cardíaca: 96bpm, Peso: 55 kg. Pele: sem lesões. Segmento cefálico e tórax: sem alterações. Abdome: dor
palpação profunda, principalmente em fossa ilíaca direita,ruídos hidro-áereos presentes e diminuídos, ausência de visceromegalias, sem dor à descompressão brusca, submacicez à percussão de flanco (?).

Neurológico – sem alterações. Paciente referiu tontura ao se
levantar para a coleta de exame de urina.

Exames Complementares – Hemograma: Hb: 12,8g/dL; Ht: 50%; Leucócitos totais:
3.900/mm3, Plaquetas: 51.000/mm3. Exame de urina: Densidade: 1.035; piócitos: – 5/campo (normal: – 5/campo); hemácias: 700.000/mm3; muco ++; células epiteliais: ++, proteínas: +; Hb: ++. Ultra-sonografia de abdome: presença de grande quantidade de
líquido em cavidade abdominal; vesícula biliar distendida, paredes grossas e conteúdo anecóico.

Questões:

1. Quais são as hipóteses diagnósticas para o caso?
2. Se caso suspeito de dengue dê a classificação estadiamento
3. Comente o atendimento do caso. Você teria uma abordagem clínica diferente?
4. Destaque quatro elementos da história clínica que você considera potenciais
indicadores de gravidade neste caso.